AUTORIZACIÓN: Por la presente doy mi consentimiento y autorizo al médico tratante, al personal asociado y a cualquier otro médico consultor llamado por lo anterior, a evaluar o brindar primeros auxilios y brindar tratamiento médico y servicios de atención médica al paciente nombrado en este formulario. Además, doy mi consentimiento y autorizo los procedimientos o servicios que dicho médico designado o consultor pueda considerar necesarios. No me han dado ninguna garantía ni confío en ninguna en cuanto al resultado de ninguna evaluación, primeros auxilios, tratamiento o exámenes. Soy consciente de que la práctica de la medicina y la cirugía no es una ciencia exacta, y reconozco que no se me han otorgado garantías en cuanto a los resultados de cualquier evaluación, primeros auxilios, diagnóstico, tratamientos, procedimientos médicos, quirúrgicos o terapéuticos, o exámenes.
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD: Este no es un producto de seguro. Es posible que muchos de los artículos no estén cubiertos por su compañía de seguros y, por lo tanto, serán su responsabilidad. La disponibilidad de profesionales de la salud para ciertos servicios puede depender de la licencia, el alcance de las restricciones de práctica u otros requisitos del estado. La información proporcionada no sustituye la atención de su médico y debe usarse como una guía práctica para mejorar la salud mediante elecciones de estilo de vida.
Por la presente autorizo a los médicos y al personal involucrados en el Programa de Bienestar y Prevención de SpecialtyHealth a utilizar mi información médica obtenida a través del Programa de Bienestar y Prevención con fines de investigación. La investigación puede incluir estudios de casos individuales y/o compilaciones de datos de grupos/población, que pueden publicarse y/o presentarse en conferencias. Toda la información personal y médica se mantendrá confidencial. Se asignará una identificación personal a cada participante individual para proteger su privacidad.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: Autorizo la divulgación de cualquier información médica necesaria para procesar este reclamo. También solicito el pago de los beneficios del seguro médico al consultorio del médico, quien acepta la asignación. Por la presente autorizo el pago directamente a SpecialtyHealth de cualquier beneficio monetario de mi plan médico. Entiendo que soy responsable de mi cuenta, independientemente de si estoy involucrado con el seguro. Entiendo que es posible que mi plan de seguro no cubra nutrición u otros servicios de bienestar, y seré responsable de cualquier parte que no cubra mi seguro. Por la presente autorizo a SpecialtyHealth a divulgar mis registros médicos a mis compañías de seguros. Además, autorizo que los pagos de beneficios médicos se paguen directamente a los médicos por los servicios prestados. Este acuerdo estará vigente hasta que se modifique lo contrario. AVISO: usted tiene derecho a una copia de sus registros si la solicita; Sin embargo, de conformidad con la ley de Nevada, sus registros pueden destruirse después de 6 años.
ACUSE DE RECIBO: He recibido, o se me ha brindado la oportunidad de recibir, una copia del “Aviso de prácticas de privacidad” que explica cuándo, dónde y por qué mi información médica confidencial puede usarse o compartirse. Reconozco que SpecialtyHealth Clinic, los médicos, las enfermeras y otro personal de SpecialtyHealth pueden usar y compartir mi información médica confidencial con otros para tratarme, coordinar el pago de mi factura y para cuestiones relacionadas con las operaciones y operaciones de SpecialtyHealth. responsabilidades. Además, reconozco que entiendo que si tengo alguna pregunta sobre este Aviso o deseo presentar una queja, puedo comunicarme con el Oficial de Privacidad de SpecialtyHealth por escrito. También entiendo que ningún otro miembro del personal, médico, enfermera o cualquier otra persona está autorizado a aceptar una solicitud para ejercer mis derechos excepto el Oficial de Privacidad de SpecialtyHealth Clinic.
Aviso de prácticas de privacidad
La ley federal exige que solicitemos su acuse de recibo de este Aviso de prácticas de privacidad, vigente desde el 14 de abril de 2003. Por favor, indique su reconocimiento con su firma debajo de la siguiente declaración (Divulgación de información a alguien designado por el paciente):
Divulgación de información a alguien designado por el paciente
De acuerdo con el cumplimiento de HIPAA para la información médica protegida (PHI), es necesario proporcionar a SpecialtyHealth Clinic los nombres de las siguientes personas con quienes pueden compartir mi información médica protegida (PHI). Es con mi consentimiento informado que estas personas pueden hablar, recibir recetas y órdenes por escrito para procedimientos y discutir atención médica; opciones si no puedo hacerlo. También entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento; siempre y cuando la revocación sea por escrito con firma, fecha de vigencia y se reciba en la oficina de SpecialtyHealth.
SpecialtyHealth no divulgará mi información médica a ninguna persona o entidad a menos que yo autorice específicamente dicha divulgación por escrito o que SpecialtyHealth esté obligado por ley a realizar dicha divulgación.
Por favor incluya el nombre y la relación con el paciente.
